(слід заповнювати українською мовою, на комп’ютері)
Стислий звіт про професійну діяльність
Прізвище, ім’я, по батькові:		
Дата народження:		
Місце проживання
(реєстрація за паспортом):		
Місце фактичного проживання:		
Країна проживання / громадянство:		
Паспорт (серія, номер, ким виданий, дата видачі):			
		Фото
3х4	
Ідентифікаційний код:			
Телефон:			
E-mail:			
Освіта:
•	Навчальний заклад:  
Кваліфікаційний рівень та спеціалізація: 
- 
-Диплом (серія, номер, дата видачі): 
•	Навчальний заклад:  
Кваліфікаційний рівень та спеціалізація: 
- 
-Диплом (серія, номер, дата видачі): 

Наявність кваліфікаційних сертифікатів (інженер з  технічного нагляду, проектувальник, експерт, тощо):
•	Кваліфікаційний рівень та спеціалізація: 
- 
-
Сертифікат (серія, номер, дата прийняття рішення): 
Трудова діяльність за фахом,  щодо напряму професійної атестації:
Період 	 Роботодавець та займана посада	Країна	Обов’язки,
напрями діяльності	
00.00.0000  –
по теперішній час	Роботодавець: 
займана посада:  
Рекомендації:
Тел: +38 
E-mail: 
ПІБ, посада:			
00.00.0000 – 00.00.0000	Роботодавець: 
займана посада:  
Рекомендації:
Тел: +38 
E-mail: 
ПІБ, посада:			
00.00.0000 – 00.00.0000	Роботодавець: 
займана посада:  
Рекомендації:
Тел: +38 
E-mail: 
ПІБ, посада:			
00.00.0000 – 00.00.0000	Роботодавець: 
займана посада:  
Рекомендації:
Тел: +38 
E-mail: 
ПІБ, посада:			
Стаж роботи за фахом відповідно до напряму професійної атестації  ________  років
Країни, в яких працював:
•	 
•	
Науковий ступінь, вчене звання: 
•	 
Участь у роботі державних органів та органів місцевого самоврядування:
•	
•	
Членство в професійних асоціаціях:
•	
•	
Нагороди, відзнаки та почесні звання у тому числі державні:
•	
Знання іноземних мов (робочі мови): (вибрати необхідне: читаю і перекладаю із словником / читаю і можу розмовляти / володію вільно/)
•	Англійська: 
•	Інша: 
Додаткова інформація:
•	Знання ПК (програми, рівень): 
•	Інша додаткова інформація: 

Даю згоду на обробку персональних даних згідно Закону України «Про захист персональних даних».
			
П.І.Б. 	Підпис	Дата	

(заповнюють лише інженери технічного нагляду, 
які вже мають сертифікат)
РЕАЛІЗОВАНІ ПРОЕКТИ ЗА ОСТАННІ 5 РОКІВ:

Кількість реалізованих проектів за останні 5 р. всього:_____ од.: 
клас наслідків (відповідальності):   СС 1 - ____ од., СС 2 ____ од., СС 3_____ од. 
Реалізовані проекти у сферах: 

ЗОКРЕМА:                         
Обсяг визначених завдань	Проекти (об’єкти)	
	1. Найменування об’єкта будівництва:

Клас наслідків(відповідальності): _______ 
Замовник: 
Країна: 
Період: 
Послуги: 
Код об’єкту згідно Державного класифікатора будівель та споруд та дозвільні документи ДАБІ (з номерами та датами отримання): 

	
	2. Найменування об’єкта будівництва:

Клас наслідків(відповідальності): _______ 
 
Замовник: 
Країна: 
Період: 
Послуги: 
Код об’єкту згідно Державного класифікатора будівель та споруд та дозвільні документи ДАБІ (з номерами та датами отримання): 

	
	
3. Найменування об’єкта будівництва:

Клас наслідків(відповідальності): _______ 
 
Замовник: 
Країна: 
Період: 
Послуги: 
Код об’єкту згідно Державного класифікатора будівель та споруд та дозвільні документи ДАБІ (з номерами та датами отримання): 

	
	4. Найменування об’єкта будівництва:

Клас наслідків(відповідальності):  _______ 
 
Замовник: 
Країна: 
Період: 
Послуги: 
Код об’єкту згідно Державного класифікатора будівель та споруд та дозвільні документи ДАБІ (з номерами та датами отримання): 

	
	5. Найменування об’єкта будівництва:

Клас наслідків(відповідальності):  _______ 
 
Замовник: 
Країна: 
Період: 
Послуги: 
Код об’єкту згідно Державного класифікатора будівель та споруд та дозвільні документи ДАБІ (з номерами та датами отримання): 

: 

	6. Найменування об’єкта будівництва:

Клас наслідків(відповідальності):  _______ 
 
Замовник: 
Країна: 
Період: 
Послуги: 
Код об’єкту згідно Державного класифікатора будівель та споруд та дозвільні документи ДАБІ (з номерами та датами отримання): 

	

Даю згоду на обробку персональних даних згідно Закону України «Про захист персональних даних».
			
П.І.Б. 	Підпис	Дата